As decisões de segunda instância também aumentaram, passando de 4.823 em 2011 para 11.377 em 2016, o que representa alta de 136% no período. Nos seis anos, foram mais de 58 mil ações em segunda instância.
Segundo Mário Scheffer, o aumento expressivo da judicialização contra planos de saúde no estado de São Paulo nos últimos anos é resultado, dentre outros fatores, da persistência de práticas abusivas das empresas de planos de saúde, da piora dos serviços prestados, com diminuição da rede de prestadores (hospitais, laboratórios e médicos) em quantidade e qualidade, das lacunas da legislação sobre coberturas e reajustes, e das falhas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no cumprimento de suas obrigações de regulamentação e fiscalização.
A pesquisa mostra ainda que as ações judiciais cresceram em ritmo muito mais acelerado do que a evolução do número de pessoas que têm plano de saúde. “Desde 2014 o número de usuários de planos de saúde está em queda no estado de São Paulo, devido à crise econômica e desemprego. Em 2016 foram registrados 17,8 milhões de usuários, patamar semelhante aos 17,5 milhões de usuários de 2011”, diz o estudo.
Capital
Tendo como base as decisões de segunda instância do ano de 2016, a comarca da cidade de São Paulo registrou 5.905 ações judiciais, o que representa 52% do total das decisões de todo o estado. A capital concentrava, em 2016, cerca de 35% da população coberta por planos de saúde em todo o estado (6,2 milhões de usuários).
Diante desses dois indicadores, o estudo concluiu que usuários de planos de saúde da capital acionam mais frequentemente o Judiciário. Em seguida, as comarcas que registraram maior número de decisões proferidas em segunda instância pela Justiça foram São Bernardo do Campo (524 acórdãos), Santo André (412 acórdãos) e Campinas (367 acórdãos).
Motivação
O principal motivo de ações contra planos de saúde foi a exclusão de coberturas ou negativas de atendimentos (47,67% das decisões em segunda instância), seguidos por problemas de manutenção de aposentados em contrato coletivo e reajustes abusivos de mensalidades.
Quanto aos procedimentos e atendimentos mais negados por planos de saúde estão as cirurgias (34,3%), as internações – inclusive em UTI – (15,3%) e tratamentos para câncer (13,5%).
Decisões
De acordo com as decisões analisadas, na segunda instância, em 92,4% dos casos foi dada razão ao usuário. Em 88% dos casos, o usuário teve seu pleito integralmente acolhido e em 4,4% a pretensão foi acolhida em parte. Em apenas 7,4% dos casos julgados a decisão foi desfavorável ao usuário, com ganho de causa para a empresa do plano de saúde.
“A partir desses dados, conclui-se que são grandes as chances de êxito de um cidadão ao propor uma ação judicial contra as operadoras de planos de saúde. É pouco provável que ocorra a revisão da decisão de segunda instância e, dificilmente, a operadora conseguiria recorrer ao Superior Tribunal de Justiça, pois esbarraria nas vedações da Súmula STJ nº 5 (“a simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial) e da Súmula STJ nº 7 (“a pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”)”, diz a pesquisa.